Hofmann, Dietrich (1998)

„Yatak tüyleri (keratin) alerjisinin önemine iliskin degerlendirme"

Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Johann Wolfgang Goethe Üniversite Klinikleri, Çocuk Hastaliklari Merkezi

Son yillarda özellikle çocukluk çagi atopik hastaliklarina iliskin arastirmalarda bir artis görülmektedir. Hem solunum yolu hastaliklarinda (astim, saman alerjisi) hem de egzamalarda (atopik dermatit) hastaligin görülme sikliginda önemli artislar oldugu kesinlesmistir(1). Ancak, bazi arastirmalarda ifade edildigi gibi hastalanan kisi sayisinin neredeyse iki katina çiktigi tartisilmaktadir, her halükarda çocukluk çaginda astim vakalarinin görülme sikliginin % 10'un biraz altinda oldugu var sayilabilir(2). Yetiskinlerde bu oran yaklasik % 5'dir(4).

Özellikle immünolojik çalismalar olmak üzere son yillarda yürütülen arastirmalar alerjik rahatsizliklarin mukozada görülen iltihapli reaksiyonlara ve sikayetlerin kroniklesmesine sebep olan önemli bir faktör oldugunu daha da açik bir sekilde ortaya koymustur. Burada, özellikle sahip oldugumuz iklim kosullarinda, kus tüyü yataklar ve ev tozu akarlarinin yani sira, örnegin polen alerjenlerinin aksine mukoza üzerine uzun vadeli etkileri olan hayvan epitel dokusu ve küf mantarlari üzerinde tartisilmalidir. Son zamanlarda kus tüyü alerjisi ve bunlarin sebep oldugu solunum yolu hastaliklari üzerinde daha ayrintili düsünmeyi gerektiren ve mevcut degerlendirmenin konusunu temsil eden bazi arastirmalar yapilmistir(7).

1. Atopik hastaliklarin immünolojik temelleri

Atopik hastaliklar basligi altinda, alerjik bir yatkinligin bulundugu, artan IgE antikor üretimi ile karakterize ve genetik olarak belirlenen hastalik tablolari anlasilmaktadir.

Bu grupta en sik gözlemlenen hastaliklar atopik dermatit (nörodermit, egzama), saman nezlesi, bronsiyal astim ve alerjik gastroenteropatidir. Hastalik tablolarinin ortaya çikmasi için belirleyici olan unsur, alerjenlere maruziyetin seklidir. Bu anlamda, solunum yoluyla maruz kalinan uçan alerjenler büyük oranda alerjik rinopati (saman nezlesi) ve bronsiyal astima sebep olurken, gida maddelerinin, ilaçlarin ve cilde temas eden alerjenlerin öncelikle deri ve bazi durumlarda mide bagirsak mukozasi hastaliklarina yol açtigi gözlemlenmektedir. Dolayisiyla, yatak ürünlerinde kullanilan kus tüylerinin alerjik hastaliklarla baglantisi kapsaminda tasidigi öneme iliskin olarak sadece solunum yolu mukozasi hastaliklarini (saman nezlesi, astim) dikkate almamiz yeterlidir, zira diger atopik hastalik tablolarinin bu alerjenler tarafindan tetiklenmesi oldukça düsük bir ihtimaldir ve bir önem arz etmez.

Bu ifade alerjilerin diger formlari için de geçerlidir. Atopik hastaliklar, Tip 1 alerjilerine dahildir ve en sik görülen alerjik hastaliklari olustururlar. Tip II alerjileri hücreler arasindaki etkilesimdir ve organizmaya nüfuz eden albümin tarafindan tetiklenirler, bu alerjiler burada dikkate alinmayacaktir. Tip III alerjisi prensip olarak kus tüyü (burada bilinenler muhabbet kusu ve güvercin) tarafindan tetiklenebilir, bu alerji tipinde alerjenler solunum sistemi ile vücuda girerler ve akcigerlerde veya diger organlarda hastalik reaksiyonlarina sebep olurlar, bunu engellemenin tek yolu alerjenlere maruz kalmaktan siki bir sekilde kaçinmaktir. Bununla birlikte yatak ürünlerinde kullanilan kus tüyü alerjilerinde, bu tip alerji olusumuna rastlanmamistir, zira bu hastalik grubunun (alerjik alveolitis) ortaya çikmasi için yüksek oranda alerjene uzun süreli olarak maruz kalinmasi gereklidir. Yatak tüylerine bagli olarak böyle bir alerjinin olusmasi, ancak kus tüyü yatak sanayisinde tüylerin dolumu veya benzer bir görevde çalisan bir eleman için düsünülebilir. Bu alerji çesidi de nüfusun geri kalani için söz konusu degildir. Tip IV alerjisi (temas alerjisi) hasta kisinin cildine uzun süreli ve yogun temas gerektirir ve bu durum da yatak tüyleri için mevzu bahis degildir. Pseudo (sözde) alerjiler olarak adlandirilan bu alerji grubu genellikle ilaçlara ve gida maddelerindeki koruyuculara karsi ortaya çikar, dolayisiyla bu alerji tipinin de yatak tüyleri ile ilgisi yoktur.

Tip 1 alerjide mukozayla temas gerçeklesmesi, bu antijene karsi duyarliligin var oldugu durumlarda hem alt hem de üst solunum yollarinda akut alerjik reaksiyon olarak adlandirilan, mukozada sisme, farkli viskoziteye sahip bir sekretin yol açtigi hipersekresyon ve alttaki kas yapisinin spazmi ile karakterize olan bir tepkiye yol açar. Bu akut reaksiyon tedavi edilmeksizin kisa bir süre sonra geçer fakat bilinmesi büyük önem arz eden bir husus vardir ki; bu reaksiyonu, yaklasik 8 ila 16 saat sonra, mukozada reaksiyonlara sebep olan gecikmeli yeni bir akut reaksiyon takip edecektir. Bu 2. asamada iltihapli alanlar mukozaya ilerler, solunum yollarinin bu duruma maruz kalan kisimlari bundan sonra hassasiyet (asiri duyarlilik) kazanmis olur. Hassasiyetin arttigi bu durumda artik, soguk hava, sis, fiziksel zorlanma veya psikolojik faktörler gibi mukozayi etkileyen diger uyaranlar da hastalik reaksiyonu olusumunu tetikleyebilirler. Bu somut olarak, daha önceden teneffüs edilen alerjenlerin, ileri vadede görülen reaksiyonlara yol açabilecegi anlamina gelmektedir, bu durum ise hastaligin kroniklesmesine sebep olur. Bu özellikle ev tozu akarlari ve küf mantarlari gibi mukozaya sürekli olarak etki eden alerjenler için geçerlidir, prensip olarak yatak tüyleri de (keratin) ayni etkiyi gösterebilir. Bundan dolayi bu alerjenler bronsiyal astim veya kronik rinopati hastaliklarinin olusumunda ve kroniklesmesinde kilit noktasi konumundadirlar.

2. Uçan (teneffüs edilen) alerjenler

Uçan alerjenlerin en önemlileri polenlerin yani sira hayvan epitel dokulari, ev tozu ve küf mantarlaridir. Bu baglamda birkaç yildir ev tozunun sayilari 50'yi askin farkli, büyük bir kismi çok fazla antijen olmayan ve oranlari belirgin degisiklikler gösteren bilesenlerden meydana geldigi ve ev tozunun baslica antijenini farkli ev tozu akarlarinin olusturdugu bilinmektedir. Alerjen olarak tanimlanan, daha nadir görülen antijenler, yatak tüyleri ve hamam böcegi, tatarcik ve burada dikkate alinmayacak olmakla birlikte gümüsçün böcegi kalintilaridir. Mevcut olan rapor, öncelikle yatak tüylerinin ne anlama geldigini ve daha sonra yatak tüyü içeren yorgan ve yastiklarda ev tozu akarlari için muhtemel biyotop olusumuna iliskin sorunu ele almaktadir.

2.1 Yatak tüyleri

Son yillarda alerjik test çözeltilerini iyice arindirmak ve standardize etmek mümkün olmustur. En geç o zaman itibariyla, kus tüyü antijenlerinin sikayetlerin dogrudan tetiklenmesinde sadece olaganüstü marjinal bir rol oynadigi bilinmektedir. Linna ve çalisma arkadaslarinin(5) 1994 yilinda gerçeklestirdikleri bir çalisma, kus tüyüne pozitif cevap veren deneklerin % 80'inden fazlasinin ev tozu akari Dermatophagoides pteronyssinus karsisinda da pozitif tepki verdiklerini göstermistir, yazarlar bu durumdan, o zaman hizmete sunulan arastirma çözeltilerinin saf tüy ekstresi olmadigi ve halen yüksek oranda akar antijeni içerdigi sonucuna varmislardir.

Kus tüyü antijenlerine karsi pozitif bir ovalama testi veya pozitif provokasyonlu solunum testi gibi daha güçlü alerjik reaksiyonlara alerji uygulamalarinda rastlanmamistir, diger yandan cilt testi reaksiyonlari mukoza düzeyindeki yatak tüyü alerjenlerinin güncelligini kanitlayamamaktadir. Böylece su an mevcut olan literatüre ve kendi tecrübelerimize dayanarak yatak tüyü antijeninin (keratin) solunum yolu rahatsizliklari (saman nezlesi, kronik alerjik rinopati, bronsiyal astim) olusumu ile hiçbir ilgisinin olmadigini kesin bir sekilde söyleyebiliriz, zira kus tüyü antijeninin (genellikle kaz, ördek ve tavuk incelenir) alerjen potansiyali oldukça düsük yani asgari olarak siniflandirilmalidir. Bu gözlem, alerji uzmanlarinin birçogunun maliyete bagli sebeplerin de etkisi ile test yelpazelerinde kus tüyü alerjenini artik dikkate bile almaya gerek duymamalarina yol açmistir. Ayrica bu olgu, son zamanlarda yayimlanan alerji el kitaplarinin ve ders kitaplarinin birçogunda kus tüyü antijeninin münferit bir etken, dolayisiyla alerjik hastalik tetikleyicisi olarak neredeyse hiç dikkate alinmamasi sonucunu dogurmustur ki, bu dünya çapinda kayda deger bir gelismedir. Demek oluyor ki; özet olarak, tüm dünyada, yataklarda kullanilan kus tüyünün kendisinin alerjik açidan bir önem tasimadigi düsüncesinin hakim oldugu söylenebilir.

2.2 Kus tüyü içerikli yatak kontaminanti olarak ev tozu akari

Ev tozunun içerigindeki baslica antijen, çesitli ev tozu akarlaridir, bununla birlikte baslica ev tozu akar türleri olan Dermatophagoides pteronyssinus (dar anlamda ev tozu akari) ve Dermatophagoides farinae (toz akari) en yaygin olarak görülenleridir. Diger akar antijenleri münferit sartlarda, özellikle kirsal kosullarda daha büyük yogunluklarda görülebilmekle beraber genel epidemiyolojik açidan sadece küçük bir role sahiptir. Ev tozu akarinin asil alerjeni diski bilesenleri ve akarin çürümesinden sonra ortaya çikan, özellikle yatak tozunda oldukça yogun görülen ve diski alerjenlerine göre daha az önem tasiyan toz parçaciklaridir. Bu durum, ev tozu akarlarinin baslica besin kaynaginin insan ve hayvan derilerinin döküntüleri olmasi ve vücut isisina yakin sicakliklarda (30 °C'nin üzerinde) ve oldukça yüksek nem oraninda (% 55'in üzerinde) rahatlikla çogalmalari ve böylece kantitatif olarak önem tasimalarina baglidir. Burada elektrikli süpürgenin ve benzerlerinin akarlara ulasamayacagi köseler önemlidir (materyal yapisi). Bu kosullar yataklarda en uygun sekilde saglanmistir. Birçok materyalin, döseme ve tekstillerin çok kisa bir süre içinde akarlarin istilasina ugramasi ve böylece yeni evlerin veya yeni yataklarin oldukça çabuk bir sekilde tamamen bu duruma maruz kalmasi ilginçtir.

Akarlar özellikle yatak tüyleriyle baglantili olarak ele alinmalidir, zira alerji literatüründe ev tozu akarina karsi alerjisi olan kisilerin tedavisine iliskin olarak, neredeyse tüm önemli ders kitaplarinda ve el kitaplarinda tekrar tekrar basmakalip bir sekilde, kus tüyü içeren yataklarin ve yastiklarin akar antijenleri için önemli bir besin yatagi oldugu ve akarlarin özellikle eski esyalarda çok uygun yasam kosullari bulduklari yinelenmektedir.

Bu ön yargiyi ortadan kaldirmak için siddetle ugrasan çalismalar (Jürgens6) her zaman yapilmis olmakla birlikte, özellikle son zamanlarda yüksek prestijli tibbi dergilerde yayinlanan ve artik egitim literatürünün de kayitsiz kalamayacagi çalismalar yapilmistir(7, 8, 9).

Özellikle Jürgens'in arastirmalarina dayanarak, akarlarin en önemli yerlesim alanlarindan birinin, yetersiz havalandirma aliskanliklari ve her seyden önce akarlar için oldukça elverisli mikro iklimsel kosullarla bunlarin büyümelerini kolaylastiran, yetersiz yatak siltelerinin bulundugu çocuk odalari oldugu tespit edilmistir. Maruziyetin önlenmesi için hiç süphesiz en önemli adres olan yatak çevresinde, özel kiliflara dikkat edildigi taktirde yastiklarin ve yorganin fazla bir öneminin olmadigi izah edilmistir(10). Buna iliskin olarak Wahn çalisma grubunun(11) gerçeklestirdigi, sadece yatak siltelerinin istikrarli bir sekilde örtülmesi (özel kilif) sayesinde ilgili evlerdeki akar miktarinda belirgin bir azalma saglandigi ve silteye poliüretan kilif geçirilmeye baslandiktan yaklasik 1 yil sonra, solunum yollarinin ölçülebilir hassasiyetinin (asiri duyarlilik) belirgin bir sekilde azaldigini gösteren arastirmalar kesinlikle dikkate alinmalidir.

Jürgens'in çalismalarinda da kus tüyü dolgulu yastik ve yorganlarin, akarlarin yogun olarak bulundugu merkezler olmadigi ifade edilmistir. Incelenen 192 yastik numunesinin % 78'inde akar alerjeni içeriginin tamamen negatif ve kalan % 22'lik kisimda da akar mevcudiyetinin alerjik açidan zararsiz olarak siniflandirilabilecek kadar düsük oldugu görülmüstür (0,1 g toz içinde 10 adet akardan daha az). 41 tane kus tüyü yorgan üzerinde yapilan arastirmalar da benzer sonuçlar vermistir.

Eski yataklar için ek bir encasing (özel kilif) kullanilarak risk yaklasik 0'a indirgenebilir. Ayrica Kemp'in (9), saygin bir dergi olan British Medical Journal'de yayinlanan ve polyester dolgulu yastiklarin, akar alerjenlerinin baslica maddesi olan pl içeriginin çok daha yüksek oldugunu, hem de kus tüyü dolgulu yataklara göre belirgin derecede yüksek oldugunu tespit ettigi gözlemleri de bu anlamda önem arz etmektedir. Bu arastirmada özellikle, alerjen maddeciklerin kus tüyü yastiklarda sentetik dolgulu yastiklara göre daha rahat uçusabildikleri ve böylece daha kolay teneffüs edilebilecekleri yönündeki iddialara cevap verilmis ve bunun bir önemi olmadigi ifade edilmistir. Strachan'in(7), kus tüyü yastik kullanilan hanelerde görülen astim vakalarinin sentetik materyallerin kullanildigi hanelerdeki çocuklarda görülen vakalardan daha az rastlandigini saptadigi gözlemleri de bu görüsle örtüsmektedir. Yazarlar, kus tüyü yatak ve yastiklarin ortadan kaldirilmasinin astim vakalarinin sikligini azaltmayacagi görüsünde kesin olarak birlesmektedirler. Yazarlarin incelemelerine göre, bu ifade özellikle agir astim krizlerinin görülmesinde 2,7 kat daha fazla risk teskil eden, lastik süngerden imal edilmis yastiklar için geçerlidir. Elbette hanede evcil hayvan beslemek de önemli bir rol oynamaktadir, zira evcil hayvanlar da akar miktarini artirabilirler, ayrica ilgili hayvana karsi özel alerjilerin gelismesi de söz konusudur.

Özet olarak bu arastirmada özellikle lastik süngerden imal edilmis yastiklarin ve evcil hayvanlarin agir astim vakalarinin görülme riskini belirgin bir sekilde artirdigi gözler önüne serilmektedir. Kus tüyü yatak ürünlerinden kaçinilmasinin çocuklara bir faydasi olmadigi somut olarak açiklanmaktadir. Strachan(8),1997 yilinda, British Medical Journal'e yaptigi açiklamada, kus tüyü yastiklarda uyuyan çocuklarda özellikle astima bagli nefes darligi sikayetlerinin belirgin bir sekilde azaldiginin ve kus tüyü dolgulu yastik ve yorganlarin zarar veya faydalarina iliskin daha kapsamli arastirmalar yapilmadan kus tüyü kullanimina iliskin baska kisitlamalar getirilmemesi gerektiginin altini çizmistir. Bütün bu arastirmalari Marks(12) tarafindan gerçeklestirilen ve Avustralya'da ev tozu akarlarina karsi alerjisi olan çocuklarin evlerindeki ev tozu akarlari miktarinin kontrol grubundakilerden daha yüksek olmadiginin tespit edildigi bir çalisma tamamlamaktadir.

3. Varilan genel yargi

Yukarida paylasilan düsünceler sebebiyle literatürdeki yeni arastirmalara dayanarak su tespitlere varilabilir:
 

  1. Yatak tüyü antijenleri (keratin), alerjik hastaliklari tetiklemek bakimindan tek baslarina sadece marjinal bir önem tasirlar.
  2. Kus tüyü yastik ve kus tüyü ev tozu akarlarinin yogun olarak bulundugu yerler degildir, bunlar sentetik malzemelerde de ayni yogunlukta mevcutturlar.
  3. Yastik ve yorganlar ilave bir örtüyle kaplanirsa (özel kilif) bunlardan kaynaklanan risk sifira indirgenebilir.
  4. Ev tozu akarlarinin gerçek yuvasi hastanin yataginda bulunmaktadir, burada yatak siltesi baslica yuva olarak görülmektedir ve burada da encasing (özel kilif ile kaplama) gereklidir.
  5. Literatürde paylasilan gelismeler, kus tüyü olmayan yataklarda yatan çocuklarda agir astim krizlerinin daha sik görüldügünü ve bunun maruziyeti önleyici koruma bakimindan kus tüyüne göre hiçbir avantaji bulunmadigini ispatlamaktadir.
  6. Prensip olarak solunum yollari hastaligi olan hastanin yatak odasindan kus tüyü içerikli yastik ve yorganlarin çikarilmasina yönelik tavsiye tibbi mesleki gelisim egitimleri literatüründen de çikarilmalidir.


--------------------------------------------------------------------------------

4. Literatür
 

  1. Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
  2. Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 305, 1395-1399
  3. Reinhard, D.: Çocukluk çaginda görülen bronsiyal astim (1996). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
  4. Wettengel, R. et al: Astim, endemik bir hastaligin tibbi ve ekonomik anlami (1994). EuMeCom, Stuttgart
  5. Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen's feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
  6. Jürgens, H. W.: Ev tozu akarlari ve yatak (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
  7. Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study (1995)
  8. Strachan, D.P. et al: the risk of wheezing in children using feather pillows (1997).
  9. Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
  10. Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
  11. Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
  12. Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der pI) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448

 

Yatak ürünlerinde kullanilan kus tüyü (keratin) alerjisinin önemine iliskin degerlendirme: Özet

Son yillarda alerjik hastaliklar alaninda edinilen yeni bilgiler isiginda, farkli alerji türlerinin ortaya çikmasinda yatak ürünlerinde bulunan kus tüyünün dogrudan olan etkisinin çok degisken oldugu olgusu netlik kazanmistir. Astim ve saman nezlesi gibi alerjik solunum yollari hastaliklarinda da asil alerjen kus tüyündeki keratin degil, ev tozu akaridir. 

Son zamanlarda yürütülen daha güncel çalismalar, ev tozu akarlarinin yogun olarak yuvalandiklari yerin kus tüyü yastik ve yorganlar olmadigini, bunlarin sentetik malzemelerde de ayni yogunlukta görüldügünü süpheye yer birakmayacak sekilde kanitlamistir. Ayrica, ilave kiliflama yöntemiyle (özel kilif) riskin düsürülebilecegi ve bu önlemlerin sonucunda solunum yollarinin uyaran hassasiyetinin (asiri duyarlilik) iyilesme gösterdigi ve böylece hastalik tablosunun genel anlamda düzeldigi gözlemlenebilmistir. 

Edinilen diger bir önemli bilgi de, kus tüyü olmayan yataklarda yatan çocuklarda özellikle agir astim krizlerinin daha sik görüldügü ve bunun maruziyeti önleyici koruma bakimindan kus tüyüne göre hiçbir avantaji bulunmadigidir. 

Bahsedilen sebeplerden dolayi, alerjiyi önlemek için, alerji hastasinin uyku alanindan kus tüyü dolgulu yastik ve yorganlarin prensip itibariyla çikarilmasi önerisi yeniden tanimlanmalidir. Yatak odasinda yapilacak düzenlemeler öncelikle yatak siltesinde yüksek oranda bulunan ev tozu akari alerjeninin (pl) ortadan kaldirilmasina yönelik olarak gerçeklestirilmelidir, bunun için en basit önlem olarak encasing (özel kilif) görülmektedir. Bunun ötesinde söz konusu mekanlardaki hali kaplama konusuna iliskin tavsiyeler degismeksizin geçerliligini korumaktadir.